La evaluación es un pilar fundamental del proceso terapéutico, por lo que reflexionar acerca de cómo podemos mejorar esta es de gran relevancia. Además de la evaluación inicial para entender el problema de la persona que viene a consulta, es necesario seguir evaluando a lo largo de todo el proceso para medir y explicar los cambios conseguidos. Dada la gran relevancia de esta actividad clínica, nos preguntamos ¿dedicamos la suficiente atención a la evaluación?, ¿hay formas de llevar a cabo una evaluación más completa?, ¿solamente evaluamos durante la evaluación?

La evaluación tradicional

Tradicionalmente, la información de lo que le acontece a la persona (lo que hace, dónde, cómo, cuánto, con quién y por qué lo hace) se ha obtenido a partir del informe verbal que la persona hace en sesión sobre todo aquello que ocurre fuera de sesión (Harari et al., 2016). Esta entrevista suele acompañarse de autorregistros o registros de terceras personas, así como de cuestionarios estandarizados. Aunque estos métodos cuentan con gran valor clínico, también presentan ciertas limitaciones que no debemos pasar por alto.

Por ejemplo, el informe verbal de lo que a la persona le ocurre fuera de sesión puede depender de su capacidad general para comunicar de forma precisa su experiencia, de si ha hablado antes o no de ello, de cuánto de difícil le sea hablar de lo que le trae a consulta, etc. De forma parecida, anotar comportamientos en un registro puede estar “sesgado” por la capacidad del observador para identificar distintos comportamientos, el coste de respuesta que suponga registrar en un momento concreto, las respuestas emocionales que pueda desencadenar el pararse a observar un comportamiento, etc.

En este sentido, reflexionar sobre la evaluación es imprescindible para mejorar nuestra manera de obtener información, y, en definitiva, de guiar la intervención.

No todo es (solo) reporte verbal: el análisis funcional en sesión

A pesar de que esta reflexión tenga como objetivo el plantear la relevancia de introducir nuevas formas de medir el comportamiento de la persona que viene a sesión, no pretendemos restarle valor a lo que la persona dice en sesión. Va más allá de este trabajo exponer la relevancia de la interacción verbal en terapia, y de su papel en la explicación del cambio terapéutico (Froján-Parga y Calero-Elvira, 2011).

Sin embargo, consideramos esencial mencionar cómo desde una perspectiva analítico funcional, el contexto clínico es también otro contexto más de la vida del consultante, de forma que el comportamiento que se observa en sesión es de interés para el terapeuta (Follette et al., 1996). Es clave el concepto introducido por la Terapia Analítico-Funcional de conductas clínicamente relevantes. Estas conductas pueden hipotetizarse como funcionalmente equivalentes a otras que se dan fuera de sesión. (Kholenberg y Tsai, 1991). Es decir, que lo que la persona dice en sesión, no es solamente valioso por ser un reporte de lo que ocurre fuera, sino que es una conducta relevante en sí misma, que se da en interacción con la del terapeuta.

Entender el entorno terapéutico como un contexto natural más de la vida de la persona permite la observación directa de los comportamientos problemáticos de quien acude a consulta. Esto quiere decir que el terapeuta forma parte de estas interacciones y que puede manipularla, para observar las respuestas del cliente ante su comportamiento, y con ello, establecer hipótesis funcionales.

De forma tradicional, análisis funcional hace referencia a la manipulación experimental de variables que permite una posterior formulación de hipótesis funcionales. En los entornos clínicos ambulatorios, esta manipulación experimental rigurosa puede considerarse imposible. Por lo que, en el contexto clínico, el término de análisis funcional hace referencia más bien a un tipo de evaluación funcional que usa la observación directa de la conducta en situaciones naturales para identificar las relaciones entre eventos (Froxán, 2020).

Observación directa y manipulación de variables en el contexto clínico

Numerosos autores han defendido la importancia de centrarse en el individuo para comprender los procesos de cambio en terapia. En línea con nuestras propuestas, Bergin y Strupp (1970) proponen enfoques como el estudio de caso experimental individual y los modelos análogos experimentales.

A pesar de que puede suponer un reto aplicar estas propuestas en el contexto clínico, pueden incorporarse fácilmente algunas adaptaciones. Por ejemplo, el terapeuta podría crear situaciones análogas en sesión, como un role-playing que simule un escenario problemático de la vida del cliente. Es importante señalar que el objetivo del role-playing no sería entrenar una conducta alternativa, sino observar las posibles conductas problema e identificar relaciones funcionales sin depender exclusivamente del reporte verbal sobre una situación similar.

Además, teniendo en cuenta que el terapeuta forma parte de esa interacción verbal, y especialmente en los casos en los que el problema del cliente es de tipo interpersonal, el terapeuta puede manipular de forma deliberada su comportamiento para ver el efecto que tiene en las respuestas del consultante. Es decir, el terapeuta puede cambiar el tono, cambiar el tipo de preguntas, introducir silencios, interrumpir, y observar si estos cambios se relacionan con cambios en la conducta del consultante.

En línea con adoptar un enfoque más experimental (en la medida de lo posible), el terapeuta podría pedir al cliente que realice algún pequeño cambio fuera de sesión, no con un sentido de mejoría terapéutica, sino para observar qué efectos tiene este cambio en su comportamiento. Por ejemplo, podría pedírsele a una persona con problemas relacionados con el sueño que cambie de habitación unos días para ver si este cambio conlleva un efecto determinado en su problema. Estas modificaciones en las variables del contexto de la persona pueden ofrecer información relevante sobre posibles variables relacionadas con el problema.

Ampliando las fuentes de información

Los terapeutas dependemos en gran medida del reporte verbal del cliente para evaluar su comportamiento fuera de sesión. Aunque este sea necesario y sea de gran valor, relegar la evaluación únicamente al reporte verbal puede limitar nuestra actuación clínica. Creemos que contar con otras fuentes de información puede resultar útil.

Resultados de conducta

Una de estas fuentes puede ser tener en cuenta los resultados que siguen a haber realizado un comportamiento. Por ejemplo, en una intervención donde uno de los objetivos sea aumentar la actividad física del consultante, los pasos registrados por un podómetro informan de su actividad física. En otra intervención, un podómetro, o algún tipo de registro de localización, pueden informar sobre la exposición a contextos que puedan estar relacionados con el problema. Es innegable que esto no es lo único que debemos tener en cuenta para muchas problemáticas, pues es imprescindible también saber qué hace esas personas en esos contextos (de forma pública y privada), pero ampliar el uso de productos de la actividad puede enriquecer nuestra evaluación.

Pruebas

Son numerosas las pruebas que, especialmente, desde enfoques cognitivos, se desarrollan para medir rasgos de la personalidad de la persona. Es decir, el rendimiento en “tareas conductuales” se toma como indicador de supuestos rasgos internos de la personalidad de la persona. Aunque este planteamiento no tiene cabida en un enfoque conductual del comportamiento, los terapeutas de conducta sí podemos beneficiarnos de estas tareas. Y, lejos de tomarlas como medidas de variables de personalidad, tomarlas como pruebas de conducta valiosas en sí mismas. Se puede hipotetizar que la forma en la que una persona resuelve una tarea programada es equivalente a cómo se comporta una persona en situaciones similares (Hernández et al., 2003). Estas pruebas son de gran utilidad para observar el comportamiento ecológico de la persona. A cualquier persona le parecería cuanto menos extraño que la prueba para obtener el carnet de conducir sea una prueba escrita donde la persona describe la secuencia de pasos que debe dar para arrancar un coche. Sin duda alguna, en muchas ocasiones, resulta mucho más adecuado observar a la persona cómo ejecuta esa habilidad que preguntarle cómo la haría (Hernández et al., 2003). Por ejemplo, podemos presentarle un juego a un niño que viene a consulta porque sus padres se quejan de peleas frecuentes con sus hermanos, y observar cómo se comporta ante la pérdida (Shih y Peña-Molino, 2017).

Incorporación de tecnologías para la evaluación

El avance de las tecnologías digitales ha abierto nuevas posibilidades para la evaluación. Dispositivos inteligentes, aplicaciones móviles y sensores pueden capturar datos continuos sobre patrones de comportamiento. El uso de herramientas digitales tiene el potencial de mejorar las medidas tradicionales de autoinforme (de Angel, Lewis, Munir, et al., 2022).

En cuanto a los datos que se pueden obtener mediante el uso de herramientas digitales destacamos algunos como:

Datos de patrones de actividad digital: analizar el tiempo que la persona pasa en una red social, los días en que consume más contenido de cierto tipo o las veces que evita interactuar con ciertos estímulos puede ofrecer información valiosa para el análisis funcional (Reinsel et al., 2017). Es decir, estos datos de sensores y dispositivos pueden utilizarse para identificar antecedentes y consecuentes específicos asociados a comportamientos problemáticos o deseados. Por ejemplo, observar cómo el uso excesivo de redes sociales puede estar sistemáticamente antecedido por un tipo de notificación.
Sensores y aplicaciones específicas: detectores de humo en dispositivos móviles permiten registrar hábitos como fumar; podómetros documentan la cantidad de pasos diarios; y el análisis de ubicaciones podría indicar patrones contextuales, como los lugares donde una persona suele escuchar música. (Harari et al., 2016).
Dispositivos de monitoreo ambiental: estos permiten identificar variables que influyen en el comportamiento, como la frecuencia con la que se activa un detector de movimiento o el uso de electrodomésticos específicos. (Harari et al., 2016).
Aplicaciones móviles para el registro de comportamientos: aunque siguen siendo registros conductuales (que realiza la propia persona, o personas del entorno de esta), la mejor accesibilidad por ser aplicaciones móviles facilita su cumplimiento. Un ejemplo de estas aplicaciones es WHAAM (Chifari et al., 2015), que permite el registro de comportamientos de menores diagnosticados con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, teniendo en cuenta medidas como la duración o la frecuencia.

Cabe mencionar que la obtención de estos datos no sustituye el análisis clínico. El terapeuta debe contextualizar la información obtenida mediante herramientas tecnológicas, integrándola con otros métodos de evaluación para poder establecer las hipótesis funcionales. Además, este uso de tecnologías debe estar alineado con los principios éticos correspondientes.

Registro de la interacción verbal

Además de esto, también es posible obtener datos más objetivos sobre la conducta verbal del cliente en sesión. Es decir, registrar la frecuencia o duración de determinado tipo de verbalizaciones a lo largo de las sesiones, y así no depender de la sensación o recuerdo del terapeuta a medida que pasa el proceso terapéutico.

Existen plataformas como eHolo que incluyen la función de transcribir las sesiones. Esta herramienta, combinada con otras inteligentes que puedan categorizar de forma descriptivo-funcional (similar a la categorización del sistema ACOVEO, por ejemplo) las verbalizaciones del terapeuta y del cliente, podría resultar de gran utilidad (de Pascual Verdú et al., 2019).

Esto nos permite obtener datos objetivos sobre el contenido, frecuencia y cambios en la conducta verbal del cliente. Asimismo, este análisis secuencial de las verbalizaciones en la interacción terapéutica puede aportar información fundamental para establecer hipótesis funcionales del comportamiento del cliente en sesión, así como observar el cambio en dichas verbalizaciones a lo largo de la intervención.

Esto complementaría al resto de fuentes de información, pues, sin lugar a duda, un proceso terapéutico no debe concluirse solamente cuando la persona empieza a hacer cambios en su vida fuera de sesión, sino también cuando su conducta verbal sobre cómo se siente con respecto a esos cambios expresa mejoría o bienestar.

Repensando la evaluación en terapia

Creemos que la integración de métodos innovadores para la evaluación puede potenciar la precisión de la intervención terapéutica. Incorporar estrategias alternativas a las tradicionales nos permitiría obtener una visión más completa de los comportamientos de nuestros clientes.

Este enfoque no solo responde a ciertas críticas sobre las limitaciones del informe verbal, sino que supone valorar nuevas posibilidades en la práctica clínica. Los terapeutas podríamos avanzar hacia un modelo de intervención más dinámico y riguroso.

Repensar la evaluación también nos abre la puerta a diseñar y llevar a cabo intervenciones más precisas y efectivas. Revisar nuestras prácticas con un enfoque crítico y basado en evidencia no solo beneficia a los clientes, sino que también eleva nuestra actuación como terapeutas y los estándares generales de nuestra profesión.

Referencias

Bergin, A. E., & Strupp, H. H. (1970). New directions in psychotherapy research. Journal of Abnormal Psychology, 76, 13-26.
Chifari, A., Chiazzese, G., Merlo, G., et al. (2015). WHAAM: A mobile application for ubiquitous monitoring of ADHD behaviors. Proceedings of the International Conference on Intelligent Mobile and Telemedicine, 2014. https://doi.org/10.1109/IMCTL.2014.7011153.
de Angel, V., Lewis, S., Munir, S., et al. (2022). Using digital health tools for the remote assessment of treatment prognosis in depression (RAPID): A study protocol for a feasibility study. BMJ Open, 12, e059258. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-059258
de Pascual Verdú, R., Trujillo-Sánchez, C., Gálvez-Delgado, E., Andrés López, N., Castaño-Hurtado, R., & Froxán Parga, M. X. (2019). Sistema ACOVEO: Una propuesta funcional para el análisis de la interacción verbal en terapia. Conductual, 7, 69-82. https://doi.org/10.59792/EEKP4132
Harari, G. M., Lane, N. D., Wang, R., Crosier, B. S., Campbell, A. T., & Gosling, S. D. (2016). Using smartphones to collect behavioral data in psychological science: Opportunities, practical considerations, and challenges. Perspectives on Psychological Science, 11(6), 838–854. https://doi.org/10.1177/1745691616650285
Hernández López, J. M., Santacreu Mas, J., & Sánchez Balmisa, C. (2003). La evaluación objetiva de la minuciosidad: Diseño de una prueba conductual. Análisis y modificación de conducta, 29(125), 457-479.
Follette, W. C., Naugle, A. E., Callaghan, G. E. (1996). A radical behavioral understanding of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27, (4,) 623–641. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(96)80047-5.
Froján-Parga, M. X., & Calero-Elvira, A. (2011). Guía para el uso de la reestructuración cognitiva como un procedimiento de moldeamiento. Behavioral Psychology / Psicología Conductual, 19(3), 659-682.
Froxán Parga, M. X. (Coord.). (2020). Análisis funcional de la conducta humana: Concepto, metodología y aplicaciones. Pirámide.
Kohlenberg, R. J., y Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. Plenum Press.
Reinsel, G., Gantz, J., & Rydning, J. (2017). Data Age 2025: The evolution of data to life-critical. Seagate. Recuperado de http://www.seagate.com/www-content/ourstory/trends/files/Seagate-WP-DataAg e2025-March-2017.pdf.
Shih, P.-C., & Peña-Molino, D. (2017). Evaluación psicológica mediante juegos serios: Propuesta y validación de dos medidas conductuales de impulsividad. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 4(3), 67–73.

Isabel Martínez de Murga Nogués e Itziar Toja Nebot

Psicólogas por la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Máster en Análisis de la Conducta Aplicado al Contexto Terapéutico por el Instituto Terapéutico de Madrid (ITEMA) y estudiantes del Máster en Psicología General Sanitaria por la Universidad Europea de Madrid (UEM).